首都医科大学三博脑科医院麻醉科 王双燕
一、静脉麻醉药的输注方式
随着静脉麻醉药的药动学和药效学的深入研究，使静脉麻醉药的输注技术不断改进，加以麻醉输注泵的普及，尤其是靶控输注技术的应用，使全凭静脉麻醉(TIVA)得到了很快发展。不同的给药方式会带来不同的效应，掌握各种静脉给药方式的效应对临床很有帮助。
1、单次静脉注入法
临床多用的方法，药物在体内随时间呈指数衰减，不能维持麻醉药的有效浓度，重复给药后血药浓度的波动较大，不良反应发生率增加，药物的血浆浓度与效应部位浓度不能达到满意的平衡状态，很难满足临床麻醉需要( 图1)
2、持续静脉输注法(恒速输注)
特点：单位时间内药量为恒定值。比单次静脉给药合理，有利于血药浓度的稳定，但药物起效慢，达到稳态血浆浓度需4-5 个半衰期，对于消除半衰期较长的药物如芬太尼等，达稳态浓度需15h 以上。随输注时间延长，血药浓度逐渐升高至可能超过治疗窗的浓度，产生不良反应和蓄积作用，而且很难根据病人反应和手术刺激变化随时调节血药浓度( 图2)。匀速静点给药或以恒速输注泵给药，属于这种给药方式。
3、单次输入法与持续输入法相结合
首先通过单次注入药物(诱导量)使病人快速进入麻醉状态，然后应用持续输注维持合适的麻醉深度。此法简单常用，由于半衰期待长的药物在体内蓄积作用，要保持不变的麻醉深度，持续输注的速度应该按多指数函数递减，由于手工无法实现多指数函数递减，一般是按照个人经验粗略的降低输注速度来完成( 图3)。
4 靶浓度控制静脉输入法
其基本思路是使麻醉医师能像使用吸入麻醉药蒸发罐浓度那样任意调节静脉麻醉药血药浓度。用药动学参数编程，将计算机与输注泵相连，按药物的药动学参数给药，此即靶浓度控制输注法(TCI)，主要方法：先以零级速度输入一定的药量，使之迅速“充满”中央室，随后计算机计算药物在房室间的代谢和消除量，并通过与之相连的注射泵补充转运和代谢量。可根据病人的反应和手术刺激强度随意调节血浆浓度或效应室浓度，升高靶浓度时，计算机计算出需要补充的药量注入中央室，而降低靶浓度时则停止输注，直至浓度衰减至设定值。计算机程序根据药代- 药动学参数编写，但由于药动力学、药效学、生理状态等方面的个体差异，要达到100% 的准确性是不可能的。靶控输注分为血浆浓度靶控和效应室浓度靶控。
4.1 TCI 输注泵
TCI 泵把计算机控制器与持续的机械给药装置集成在一起，各种药物及其药物模型固化在内部，一般情况下不能改动。TCI 泵根据药物的药动学逐渐降低药物的输注速度(指数衰减)，速度U(n)由计算机控制。
开始TCI 时，由于中央室药物浓度为0，必须快速输注一定量的药物使之进入中央室使之达到设定的靶浓度，随后药物的输注速度逐渐衰减( 图4)，当输注时间足够长时，终的输注速度将等于药物中央室消除速度且维持不变。
4.2 开环TCI 系统的组成
完整的TCI 系统(开环)主要有以下几个组成部分，①药动力学参数：已经证明正确的药物模型以及药动学参数;②控制单位：计算药物输注速度，例如控制输注泵的软件和微处理器;③连接系统：用于控制单位和输注泵连接的设备;④用户界面：用于病人数据和靶控浓度(血浆或效应位浓度)的输入。TCI 系统的准确性主要与微机使用的药动学参数与病人的药动学参数匹配程度有关，但即便匹配良好，TCI 系统仍然受到药动学模型固有的局限性的影响，主要是因为：①假想药物在房室内迅速均匀分布事实上是不可能的，因而模型常低估药物浓度;②预计血浆浓度和测量血药浓度的差异受生物变异性的影响;③个体差异，生理状态的变化可能不适应机内模型参数。
4.3 闭环TCI 系统的组成
在开环TCI 系统基础上由效应探测系统获得效应信息并反馈给靶控系统并完成对靶控系统的调节。效应探测系统探测：麻醉深度(BIS 或EP)或麻醉药浓度。目前处于实验阶段。
4.4 TCI 展望
1)闭环系统的临床应用
2)双系统多、系统的应用
3)国人药物模型的建立
4)小儿应用模型的建立目前TCI 不适应15岁以下儿童
5)其它方面的应用：肌松药、镇痛、镇静、化疗等。
二、麻醉输注泵的应用
1、麻醉输注泵的种类
恒速(匀速)注射泵、TCI 注射泵、双管注射泵等，匀速注射泵只能匀速给药，TCI 泵能提供靶控输注和匀速输注，TCI 泵又分为单药型和多药物型，单药物型只能提供一种药物(丙泊酚)TCI 输注，多药物型可提供多种药物TCI 输注包括肌松药。
2、输注泵的使用
2.1 注射泵的设置：
1)恒速给药泵需要设置的项目：①药物浓度：浓度单位;②病人体重;③输注速度 速度单位--mg/kg/min、ug/kg/min、mg/kg/h、ml/min、ml/h、ml/kg/min、ml/kg/h。
2)TCI 给药泵需要设置的项目：①选择药物种类;②靶控类型：血浆靶控、效应室靶控;③药物浓度：浓度单位mg/ml、ug/ml;④病人年龄;⑤病人体重、性别;⑥输注速度、速度单位ug/ml、ng/ml。
3、TCI 使用注意事项
1)麻醉输注泵都要求标准规格注射器，一般可自动识别20ml、50(60)ml，不可用非标准注射器。靶控输注有年龄、体重范围，年龄14-99 岁、体重30-150kg 超出范围者不可使用靶控模式。
2) 所有项目一定要设置正确，尤其是浓度单位和剂量单位，否则有失控危险。
3) 超短效阿片受体激动剂(瑞芬、阿芬)：这些药物起效快作用强，静脉滴注有失控过量风险，建议使用输注泵给药，恒速输注与靶控输注，在维持阶段效果接近，血浆药物浓度( 或效应室) 浓度两者接近。
4) 配制浓度适中为好，浓度太高输注精度不准确，太低需要常换注射器。
5) 应用TCI 施行麻醉，必须熟悉靶控药物的浓度- 效应关系，掌握药物的血浆或效应部位50%和95% 有效浓度范围，否则好从低浓度开始。熟悉药物的起效时间，达峰时间，当联合用药时更应了解不同药物作用的峰效应、峰浓度的差异，以便合理确定药物输注的先后顺序，更应注意药物不良反应的浓度、峰作用时间。
6) 临床所使用的TCI 泵，不管血浆浓度靶控还是效应室浓度靶控，都是采用国外学者说建立的药代- 药效学模型，对国人可能有一定差异，这有待进一部验证。复合使用两种以上药物靶控输注时，应平衡使用镇静、镇痛药物的靶浓度，以使效果佳、不良反应少。对麻醉药的反应个体差异很大，TCI 时也一样，复合用药、平衡麻醉时，药物间相互作用、生理状态的变化可能不适应机内模型参数，也要根据病人对药物的反应，适当改变靶浓度。可有几倍到几十倍的差异。
