经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulate，TMS)是Barker等于1985年首次创立的一种皮层刺激方法，具有无痛、无传统损伤、操作简便、安全可靠等优点。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是在TMS基础上发展起来的新型神经电生理技术，不仅应用于临床诊断，也可应用于疾病治疗。我们三博脑科医院购置英国Magstim经颅磁刺激治疗仪，除开展常规运动诱发电位检查外，还能对失眠、抑郁、焦虑、帕金森、抽动症、疼痛、卒中后偏瘫失语进行治疗，并具有良好疗效。
由于临床中PD的诊断主要依据病史和特殊的临床表现, TMS-MEP作为客观检测指标有着重要的临床意义。其常用指标有阈值、皮层潜伏期、中枢传导时间、波幅、中枢静止期等。
1、刺激阈值(threshold to stimulation的测定
因为有易化现象,分为静息阈值(relaxed threshold,RT)和活动阈值(active threshold,AT),分别用于评价PD患者静息及活动时运动皮层的兴奋性。静息阈值反映了皮质脊髓束突触前总的兴奋性。Cantello等(11)观察到背景肌电图在PD患者尽量放松时可以变得相当平直,用这一间隔检测10例有明显偏侧PD症状的患者,结果发现有僵直表现的肢体,其静息阈值较对侧皮质和正常对照组明显降低,其机制在于基底节区运动皮层输入环路紊乱,导致皮质脊髓束以及α前角细胞均受到过度兴奋,故有静息阈值的降低。活动阈值受皮层运动投射通路、α前角细胞的兴奋性的影响,其机制更为复杂。Ellaway等(12)报道了PD患者的少动症状和活动阈值的升高呈正相关。这些结果提示PD患者皮层兴奋性在静息和活动时均有异常,且不同变化会产生不同的症状。静息时其皮层兴奋性升高,故引起僵直等症状,而活动时其皮层兴奋性降低,则引起少动等症状。但有报道在PD患者的开期和关期分别检测其TMS阈值,结果未发现阈值有显著变化。同样在PD患者服用左旋多巴、用rTMS或深部脑刺激(deep brain stimulation,DBS)治疗时,丘脑苍白球切断术出现临床疗效前、后所测TMS阈值,差异无显著性意义。
2.皮层潜伏期(cortical latency,CL)和中枢运动传导时间(central motor conduction time,CMCT)分别反映了磁刺激从运动皮层沿最快的皮质脊髓神经纤维传导至脊神经根和靶肌肉所需时间。Kandler等研究了56例PD患者,发现其CMCT较正常对照组明显缩短。Dioszeghy等发现18例未服药的PD患者CL和CMCT缩短,而CL在给予多巴胺治疗后恢复正常。CMCT的缩短可能起源于PD患者静止性震颤所造成的易化作用。
3.波幅(amplitude)反映PD患者运动通路总体兴奋性。Vallsole等发现PD患者在静息时其MEP波幅上升,同时还强调MEP的波幅在活动时上升的幅度较正常对照组为低。加上PD患者在阈值中类似的表现,提示PD患者运动皮层兴奋性在静止时升高,而在自主运动时其兴奋性升高的潜力却低于正常。此外,皮层内抑制环路的异常,也可以影响MEP持续时间和曲线下面积。Delwaide等在TMS前18～22ms给予感觉刺激输入,正常人可出现对随后MEP明显的抑制,而在PD患者中,这种抑制作用减弱,甚至代之以轻度的兴奋。这些异常可能均源于PD患者皮质4区内抑制环路功能的降低,故在特定动作时,不能抑制其他皮质核群的异常兴奋,故肌电活动失去了协调性和连贯性。Vallsole等认为对这些指标的分析可能在揭示PD患者MEP的变化时尤为有效。
多年来帕金森病(PD)的诊断主要依靠临床症状,这对诊断中晚期病例具有较高的敏感度,但早期PD临床诊断往往非常困难,学者们一直在寻找早期确诊PD的客观依据,以达到早期和亚临床期诊断,提前进行神经保护治疗。
研究表明,PD患者有多种诱发电位的异常,其中包括运动诱发电位、视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位、事件相关电位、体感诱发电位等,提示PD除锥体外系病变外,其他神经通路功能也受累。对PD进行多模式诱发电位检测,有助于该病的早期诊断。
