颅内宽颈动脉瘤是血管内治疗的难题之一，多需要应用球囊辅助、支架辅助或双微导管等技术，而位于分叉部的宽颈动脉瘤由于累及多个分支更增加了治疗的难度。颅内分叉部宽颈动脉瘤常见于基底动脉顶端、颈内动脉末端及大脑中动脉分叉部，自2004年Chow等采用Y型支架置入技术治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤后，相关的适应症、技术要点等得到了进一步研究。该技术操作相对复杂，有较多注意事项和关注点，本文以近期治疗的1例颅内多发分叉部宽颈动脉瘤为例对该技术做一介绍和总结。
一般资料：
患者女性，75岁，既往有高血压病史5年，以“体检发现颅内多发动脉瘤15天“为主诉入院。入院15天前行颅脑MRI及CTA检查发现左侧大脑中动脉分叉部及左侧椎动脉动脉瘤，无头痛、肢体无力等不适。查体未见明显阳性神经系统体征。
图1颅脑MRI是左侧颞极前和左侧桥小脑角处见动脉瘤血管流空影(红箭)
图2 颅脑CTA所示左侧大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤，瘤颈部累及上下干(左图红箭)，左侧椎动脉动脉瘤，PICA自瘤颈部发出(右图红箭)
诊疗思路：
本例患者为颅内多发宽颈分叉部动脉瘤，左侧大脑中动脉动脉瘤呈分叶状，大小约13 mm×12mm×6.0mm(高×宽×颈)，左侧椎动脉动脉瘤大小约5.0mm×6.0mm×5.0mm(高×宽×颈)，两个动脉瘤直径均大于5mm，且不规则形状动脉瘤及后循环动脉瘤是动脉瘤破裂的危险因素，因此治疗指证明确。患者年龄较大，且存在多发动脉瘤，血管内治疗，能够同时处理多发动脉瘤，因此选择血管内治疗。左侧大脑中动脉瘤为宽颈，均等的累及上下干，因此采用Y型支架辅助弹簧圈栓塞，保护分支的同时致密栓塞动脉瘤。左侧椎动脉动脉瘤为宽颈动脉瘤，左侧小脑后下动脉粗大，自动脉瘤瘤颈部发出，因其有分支向延髓等供血，一旦闭塞，将引起严重后果，因此，同样拟采用Y型支架技术。
诊疗经过：
脑血管造影明确动脉瘤的部位、大小、形态、与载瘤动脉的关系等情况。
图3 DSA示动脉瘤与载瘤动脉关系(左图为左侧大脑中动脉动脉瘤、右图为左侧椎动脉动脉瘤，红箭为动脉瘤，黄箭为分支血管)
首先行左侧大脑中动脉动脉瘤治疗，建立工作通道，微导丝在微导管辅助下置入左侧大脑中动脉M3段(上干支)，交换技术将Excelsior XT-27微导管置入并释放Neuroform EZTM支架。
图4 枚支架(Neuroform EZTM 3.5mm×20mm)置入上干并释放(红箭示支架释放前远端，黄箭示支架释放后远端)
Headway 21微导管在微导丝辅助下穿Neuroform EZTM 支架网孔置入到左侧大脑中动脉M3段(下干支)，置入SolitaireTM 4.0mm×20mm支架1个，调整好支架位置，暂未释放。EchelonTM-10微导管在微导丝辅助下穿过支架网眼置入到动脉瘤腔内，弹簧圈成篮满意后释放SolitaireTM支架。
图5 左图示支架微导管及弹簧圈微导管到位(红箭示弹簧圈微导管，黄箭示支架远端(未释放))，右图示弹簧圈成篮满意后释放支架(红箭示成篮弹簧圈，黄箭示支架近端(释放后未解脱))
继续依次填入不同大小弹簧圈，后行工作角度及正侧位造影显示动脉瘤近全栓塞，载瘤动脉通畅。
图6 栓塞后造影显示动脉瘤近全栓塞，分支血管血流通畅。右图黄箭为枚支架近端，蓝箭为第二枚支架近端。
同上述方法,再行左侧椎动脉动脉瘤治疗。
图7 枚支架(Neuroform EZTM 3.5mm×20mm)置入PICA并释放(红箭示支架释放前远端，黄箭示支架释放后远端)
图8 左图示支架微导管及弹簧圈微导管到位(红箭示弹簧圈微导管，黄箭示支架远端(未释放))，右图示弹簧圈成篮满意后释放支架(红箭示成篮弹簧圈，黄箭示支架远端(释放后))
后行工作角度及正侧位造影显示动脉瘤近全栓塞，载瘤动脉通畅。
图9 栓塞后造影显示动脉瘤近全栓塞，分支血管血流通畅。右图黄箭为枚支架远端，蓝箭为第二枚支架远端。
Y型支架置入技术辅助栓塞动脉瘤主要适应于颅内分叉部宽颈动脉瘤，可保护载瘤动脉血流通畅，能形成“栅栏”效应辅助致密栓塞动脉瘤，尤其有助于瘤颈部栓塞，同时其可改变载瘤动脉内血流动力学状态，减少血流对动脉瘤的冲击，能够促进瘤颈部的内皮化，从而减少动脉瘤的复发。由于其技术操作复杂，有支架移位等风险，同时支架有致栓性特征，应严格把握其适应症
