【摘要】
目的 观察双极电凝热灼功能区致痫灶联合非功能区致痫灶切除治疗涉及功能区癫痫患者的疗效。
方法 回顾性分析40例涉及功能区的癫痫患者，行功能区致痫皮层电凝热灼及非功能区致痫灶切除。术后随诊18-48个月(平均25个月)分析癫痫发作及神经功能情况。
结果 5例患者术后有轻度的偏瘫，2例患者术后有轻度的感觉性失语，所有并发症均在1年内恢复。术后观察疗效：EngelI级18例(45%);Engel II级?8例?(20%);Engel III级8例(20%)Engel IV级6例(15%)。
结论 脑皮层电凝热灼术是治疗功能区癫痫有效且安全的方法，通过病灶切除联合脑皮层电凝热灼术治疗涉及功能区的癫痫，可以取得良好的疗效。
【关键词】癫痫;脑功能区电凝热灼术;病变切除术;功能区
功能区癫痫的治疗一直是医学界的难题，药物不能控制，手术切除造成难以接受的神经功能残缺，目前国外多采用多软膜下横纤维切断术(MultipleSubpialTransections，MST)治疗功能区癫痫。MST虽然疗效肯定，但操作复杂，并发症较多。因此找到既能减少癫痫发作，又能使功能损伤小化的方法是医学发展的迫切需要。
我们以前发明了一项技术：脑皮层电凝热灼术，该技术的原理与MST相似。Morrel等认为新皮层由浅入深由6层组成，癫痫的放电主要起始于第Ⅳ-Ⅴ层的神经元，通过Ⅰ-Ⅲ层水平纤维传导。MST的原理即为切断Ⅰ-Ⅲ层水平纤维，阻断了神经网络的传导，而深部的神经元及纤维正常，这样使重要的功能得以保存。
我们团队的研究已经证明单纯功能区致痫皮层电凝热灼术Bipolarel ectro-coagulation on functional cortex(BCFC)治疗功能区癫痫患者可以取得良好的效果。我院从2004年5月到2011年5月应用BCFC与病灶切除联合治疗了40例致痫灶部分位于功能区的癫痫患者，随诊观察，取得良好疗效，报告如下。
1.对象与方法
1.1临床资料：40例致痫灶部分位于功能区的癫痫患者。男25例，女15例。年龄：10~35岁。病程：3~15年。发作形式：简单部分发作、复杂部分发作、强直发作、强直阵挛发作。术前均正规服用多种抗癫痫药物无效。
2.1术前综合评估：所有患者均行常规磁共振(Magnetic Resonance Imaging MRI)检查(T1、T2、T2flair项);所有患者行视频脑电(Video Scalp Electroencephalography VEEG)监测均有2次以上的惯常发作;20例患者行(Magnetoencephalography MEG)检查;8例患者行(Positron Emission Computed Tomography PET)检查;25例患者行功能磁共振检查;15例患者行Wada试验检查;17例患者行颅内电极植入。
3.1手术方式：首先手术切除非功能区致痫灶，切除后行功能区致痫皮层电凝热灼。电凝热灼具体操作：双极电凝镊的镊尖横行垂直脑回长轴，镊尖斜形于脑表面45°角，输出功率为4~5w，热灼时间为1秒，每3~5mm左右热灼一道。热灼后即用室温的生理盐水冲洗，减少不必要的热损伤。热灼后术区覆盖人工硬膜防止粘连。
4.1术后随访：所有患者经入院、门诊及电话随诊18-48个月。
2.结果
2.1术前评估结果：所有患者经过术前评估，确定部分致痫灶与重要功能区重合，且该部功能区存在，未见转移。
2.2术后并发症：30例患者术后1周内热灼部位脑组织有轻度的水肿，2周内均恢复正常;5例电凝热灼运动区患者，术后对侧有轻度的偏瘫;2例电凝热灼感觉性语言区患者术后有轻度的感觉性失语。出院时患者神经功能缺失有明显的改善，1年内所有患者神经功能均得以恢复。术中及术后没有血肿、感染等并发症出现。
2.3术后随诊结果(Engel分级)：术后随诊18~48个月，平均25个月。EngelI级18例(45%);EngelII级8例(20%);EngelIII级8例(20%)EngelIV级6例(15%)。35例患者随诊观察1~2年，没有远期并发症出现。
3.讨论
3.1功能区癫痫的手术方法：功能区癫痫的治疗一直是医学难题，此类患者药物治疗不佳，如切除功能区的致痫灶又会造成无法接受的功能障碍。目前治疗功能区癫痫的手术方法主要包括：MST，迷走神经刺激术，放射治疗及BCFC。
3.2BCFC的原理及与MST比较优势所在：目前，国外主要采用MST治疗功能区癫痫。Morrel等认为新皮层由浅入深由6层组成，癫痫的放电主要起始于第Ⅳ-Ⅴ层的神经元，通过Ⅰ-Ⅲ层水平纤维传导，从而使放电泛化产生癫痫的临床症状。MST的原理即为切断Ⅰ-Ⅲ层水平纤维，阻断了神经网络的传导，同时功能得以保存。但MST操作复杂，术中、术后出血机率大，瘢痕形成明显，容易形成新的致痫灶，因此国内采用较少，而国外也存在一定争议。
根据MST的原理，栾国明于上个世纪90年代提出双极电凝热灼脑皮层治疗癫痫尤其是功能区癫痫。通过动物试验(猫，恒河猴)及临床试验证明了其有效性。研究表明功率4~5w情况下，双极电凝热灼可以损伤Ⅰ~Ⅲ层的神经元及神经纤维，而深部的神经元及神经纤维未受到损伤。这样既可以治疗癫痫，又保留了重要的神经功能。栾国明在回顾性病例统计证明，致痫灶的切除联合周边放电皮层的电凝热灼可以明显提高癫痫的治疗效果，达到90%。而单纯的功能区电凝热灼治疗功能区癫痫也可以达到73%。
BCFC与MST虽然原理相似，但BCFC是热损伤，而MST是机械损伤。BCFC操作简单，手术用时短，几乎没有出血，瘢痕形成小，因此并发症更少。术区覆盖人工硬膜减少了因粘连而造成的癫痫复发的机率。
3.3BCFC联合病灶切除治疗功能区癫痫疗效及并发症分析：本报道的40例患者致痫灶部分与功能区重合，通过皮层电刺激，术中唤醒，N20等方式明确了致痫灶位置及与功能区关系，采用了电凝热灼联合致痫灶切除的治疗方式。术中监测电凝热灼区域热灼前后的脑电图变化明显(图1，2)，热灼后红白相间的热灼条纹清晰可见(图3)，手术区域覆盖人工硬膜可以有效的防止粘连(图4)，同时减少了因粘连造成的癫痫复发的机率。30例患者术后急性期(1周)内出现在了不同程度的水肿，而在2周内水肿均消失。这提示BCFC患者术后要给予适当的脱水治疗，同时严密观察患者肢体活动及瞳孔的变化，尤其是热灼面积较大的患者，避免过重的水肿造成严重的并发症出现。术后长期的影像学随诊，电凝热灼区域未见明显异常。5例患者运动区电凝热灼后出现了对侧肢体的轻度偏瘫，2例患者感觉性语言区电凝热灼后出现了轻度的感觉性失语。在出院的时候，所有患者神经功能缺失均得到了明显的改善，并在1年内完全恢复。
术后随诊1.5-4年，34例(85%)患者术后癫痫发作得到了明显的改善，而其中8例(45%)患者术后一直没有癫痫发作，6例(15%)患者术后癫痫发作没有明显改善。OrrinDevinsky2003年报道了13例功能区癫痫患者行MST联合切除性手术治疗，10例(77%)患者术后发作明显减少，其中4例(31%)患者无癫痫发作，3例无明显改善。BCFC与MST疗效相似，但相比较BCFC操作简单，手术用时短，几乎没有出血，瘢痕形成小，因此并发症更少。同时并发症程度更轻，恢复更快。影像学随诊1-2年，所有患者电凝热灼区域均无异常改变。
3.4BCFC疗效相关因素分析：6例患者术后癫痫发作没有好转，这些患者术前脑电图提示一侧多脑区的癫痫样放电，其中4例患者MEG提示间歇期多脑叶放电。分析考虑患者致痫灶的实际范围可能比切除+电凝热灼的致痫灶范围大，并未将所有的致痫灶给予适当的处理，造成术后癫痫继续发作。因此术前多种评估手段的联合应用尤显重要，特别是颅内电极植入可以更精确致痫灶的范围。脑电图随诊患者35例，其中5例脑电图正常，术后均无癫痫发作，这表明术后正常的脑电图结果与癫痫控制的疗效是密切相关的。
电凝热灼术不能使所有患者癫痫都能好转的另一个重要原因是：电凝热灼部位只是功能区表面的致痫灶，而脑沟内血管丰富，其内的致痫灶不能得到有效的电凝热灼，该区域还可以继续放电引起癫痫发作。
结论
BCFC联合病灶切除是治疗致痫灶部分累及功能区癫痫安全且有效的方法。虽然与国外同类手术MST相比癫痫的相似，但其操作更为简单，手术时间短，瘢痕形成小，几乎没有出血，术中术后并发症更少。由于没有切除功能区的致痫灶，术后没有持续的神经功能缺失存在，更远期的疗效有待于我们进一步随诊观察。
(参考文献略)
