神经外科二病区/王浩然 夏 雷 张明山任 铭 曲彦明 谷春雨 张宏伟 于春江
垂体腺瘤是常见的鞍区肿瘤。部分垂体腺瘤具备突破包膜、侵袭周边组织的能力，即侵袭性垂体腺瘤。少数侵袭性垂体腺瘤临床发现时已十分巨大，一般直径超过4.0cm的侵袭性垂体腺瘤被认为是巨大侵袭性垂体腺瘤(Invasive Giant Pituitary Adenoma,IGP)。除泌乳素型IGP外，其放射治疗及药物治疗效果均不理想，患者长期生存质量较普通垂体瘤及鞍区其他常见良性肿瘤相差很大。而且一旦侵入海绵窦或侵袭重要神经血管及骨组织，肿瘤全切将十分困难，肿瘤残余、严重并发症、甚至死亡率均明显升高。因此，IGP的手术治疗一直是神经外科的治疗难题之一。本文通过分析总结了本科2009年10月~2013年12月手术治疗的32例巨大侵袭性垂体腺瘤病例，以提高对IGP手术治疗的认识。
1.对象与方法
1.1一般资料
男18例，女14例。年龄24~63岁，平均35.8岁。临床主要表现为视力及神经内分泌损害，包括视力下降26例，其中双颞侧偏盲18例，一侧失明5例，双侧失明3例;头痛21例，其中意识障碍2例，颅高压表现3例;闭经或毛发稀疏20例。内分泌类型包括无功能型20例，功能型12例。
1.2术前准备
术前所有均行头MRI及CT检查，了解肿瘤生长特点及与重要结构关系。行内分泌检查及评估，明确肿瘤内分泌类型及术前患者激素水平，如有皮质醇或甲状腺功能低下予以补充。行视力视野检查明确视力情况，为决定手术方式及术中保护视神经提供参考。
1.3手术入路及方法
采用单纯额下入路5例，额下联合纵裂入路10例，扩大翼点入路11例，扩大翼点联合颞枕入路1例，单鼻孔经蝶窦入路3例，采用开颅及经蝶分期手术2例，多次分期经蝶手术1例。
1.4术后处理
术后除常规给予抗炎、补液、抗癫痫等对症支持治疗外，早期给予静脉激素冲击，再逐渐减量至口服替代，密切关注并维持电解质及血糖水平，控制尿量，注意体温变化等。
2.结果
2.1手术结果
术后早期(3天内)或术后2~3月复查头MRI平扫及增强扫描判断肿瘤切除程度。本组总体全切除3例，近全切除23例，大部切除6例。
2.2术后并发症
短期(<1月)内出现垂体功能低下28例，其中长期(>3月)垂体功能低下2例。离子紊乱30例，轻中度尿崩22例，均在两周内恢复。癫痫发作1例。严重颅内感染1例。并发重症肺炎死亡1例。无术后血肿、脑梗塞等并发症发生。
2.3随访及复发
术后三月随访，16例视力视野下降患者明显好转，8例无变化，2例视力下降;8例闭经患者月经恢复。3例全切除患者无复发，23近全切除患者中11例行伽马刀治疗，4例泌乳素型垂体腺瘤因为出现垂体瘤卒中，直接手术治疗，术后泌乳素仍明显升高，继续口服溴隐亭治疗，8例密切观察无明显变化。6例大部切除患者3例多次分期手术，其余行伽马刀治疗。共5例患者复发，行二次手术或伽马刀治疗。
3.讨论
一般将直径超过4.0cm的侵袭性垂体腺瘤称为巨大侵袭性垂体腺瘤(Invasive Giant Pituitary Adenoma,IGP)。因其常向蝶窦、海绵窦、斜坡、鞍上池、脚间池、三脑室方向发展，视神经、动眼神经、下丘脑、颈内动脉及其分支，甚至脑干及基底节脑组织等结构侵袭严重,手术切除十分困难，术后并发症重。尽管如此，除部分对多巴胺受体激动剂十分敏感的泌乳素型腺瘤术外，手术治疗IGP仍是目前公认的方法。
合理的选择手术入路至关重要，IGP手术入路大致分为经颅、经蝶和联合入路三大类。
多数IGP向鞍上侵袭严重，因此多采用开颅手术。常用的有额下入路、前纵裂-终板入路、翼点入路及其联合入路。具体采用的开颅及入路方式需依不同病例肿瘤的生长特点、视交叉及垂体柄被推挤的位置、前交通动脉的位置、颈内动脉及其分支被包裹推挤的方向、下丘脑是否被推挤偏于一侧、哪侧视神经受压较为严重做个性化调整。我科多采用将上述入路扩大或联合的方式。额下入路可较充分显露肿瘤，通过间隙刮除鞍内部分肿瘤，对双侧视神经、视交叉及颈内动脉的显露保护均较满意。以额下入路为基础，向内侧暴露上矢状窦可经前纵裂行终板造瘘，切除视交叉后部及突入三脑室的肿瘤;向外侧可暴露外侧裂，去除部分蝶骨嵴(联合翼点)，可直接切除鞍旁、鞍背及海绵窦内自动眼神经三角突出部分的肿瘤，并可通过、第二甚至第三间隙联合切除视交叉后方及脚间窝这一常见盲区的肿瘤。如肿瘤向斜坡及中颅底扩展明显，必要时可部分联合颞下入路，以减少肿瘤对脑干的压迫。
部分IGP主要侵袭蝶窦、斜坡及海绵窦，鞍上部分肿瘤较少且垂直向上，鞍上肿瘤形态规则，因鞍隔及大脑前动脉形成的“腰征”不明显。尽管体积巨大，此类IGP仍可经蝶手术。因肿瘤组织多数较软，鞍内减压后，鞍上及海绵窦内肿瘤常可向鞍内塌陷。如术中塌陷不满意可暂予观察，一般1-3月后复查肿瘤可大部落入鞍内，可再次经蝶手术进一步切除。如仍不塌陷可考虑开颅手术，此时开颅手术难度及风险并不高，而鞍底组织已愈合，一般不必担心脑脊液漏。经蝶术中，有经验的术者可使用刮圈将海绵窦内肿瘤大部刮除，因受肿瘤长期压迫，海绵窦内出血并不多。因动脉遮挡，颈内动脉外侧部分的肿瘤一般很难切除，术后残留多在此处。
大程度的保护重要功能是切除肿瘤的前提，选择手术方式及术中操作时需以此为重，如切除难度过大，则不必强求，可考虑分期手术或结合其他方式控制肿瘤。术中需遵循几个重要原则：首先行瘤内减压，创造足够空间后再轻柔分离肿瘤包膜。尽量减少对脑组织及视神经、下丘脑、周边血管等结构的牵拉，辨认清楚结构后尽量锐性分离。如肿瘤无法全切，紧邻视神经及下丘脑的区域应尽可能切除，为后期可能的伽马刀等放射治疗创造条件。
对蝶鞍扩大明显，向蝶窦发展较多者，开颅手术可能无法将鞍内肿瘤掏除完全，可根据情况采用二期经蝶手术。鞍上其他部位一期手术无法顾及或复发的，可二期开颅尝试切除。海绵窦内或其他距离视交叉及下丘脑较远的残余病灶，行伽马刀控制是较好的选择。
尽管目前显微神经外科较前有了巨大的进步，但仍许多问题难以解决，如海绵窦内肿瘤的彻底切除、视神经及下丘脑功能的保护、颈内动脉及其分支的保护、较大的开颅方式对患者的损伤较大等。
期待广大同仁对IGP手术经验的大量积累，手术器械及方式(如内镜技术)的开展，能够进一步解决这一难题。
专家点评
IGP的切除具有很大的挑战性。
(一)手术原则：保证功能的前提下尽可能多的切除肿瘤。
1.视神经、下丘脑减压充分是必须要做到的。
2.鞍内由于为肿瘤起源部位，亦为重点切除区域。
(二)如何保护残存视力?
1.辨认视神经，由于视神经受肿瘤的长期压迫，其完全有可能和瘤壁颜色完全一致，所以术中要仔细通过颅底、动脉血管的位置等来综合判断，没有十足的把握不要轻易下剪刀和双极电凝。
2.直视下剥离，特别是视交叉位置，因为该处往往被肿瘤夹持。
3.警惕视神经管下壁缺如。
4.整个操作过程中越少激惹越好。
(三)颈内动脉分叉区域的细小穿通动脉要仔细保护。
(四)残存下丘脑功能如何保护?大多数情况下，下丘脑区域肿瘤的彻底切除反而更加利于其功能的保护。
(五)由于本文成文仓促，没有详细引用国外的新治疗进展，更多为经验之谈，望同道谅解，后续争取再作一结合综述的详细论述。
病例三 患者女，43岁。“双眼视力下降2年，加重一周”。术前MRI(A、B)示肿瘤充满蝶窦，主体向左侧发展，颈内动脉被完全包裹。采用左侧额颞开颅经翼点入路肿瘤切除，术中经肿瘤突破口将海绵窦内肿瘤大部切除，术后视力有所好转，复查MRI(C、D)示鞍上及鞍内肿瘤切除满意，海绵窦及蝶窦内肿瘤残余，动脉结构保护完好。三月后二期行经蝶手术，术后MRI(E、F)见肿瘤切除满意，垂体、垂体柄、视交叉结构清晰，海绵窦内及大脑中动脉旁少量残余肿瘤可行伽马刀控制。
病例四 患者女，48岁。“视力下降头痛2年余，加重一月余”。术前MRI(A、B)示肿瘤主要垂直向上及前颅底发展，视交叉、下丘脑结构被向后上方推挤，大脑前动脉被推挤向上，肿瘤向下充满蝶窦并侵袭斜坡及左侧海绵窦。经右侧额下入路切除肿瘤，术后MRI(C、D)示蝶窦及海绵窦内肿瘤部分残余，术后三个月可根据复查情况决定行适形放疗或经蝶手术。
(参考文献略)
