孙玉明
病例资料
患者男性，51岁，急性病程。
主诉：饮水返呛伴吞咽困难5天。
既往史：“高血压病”10余年，口服“拉西地平片4mg/次，1次/日”。“糖尿病”7年余，口服“阿卡波糖50mg/次，1次/天”。“胃大弯平滑肌瘤切除术”2年7个月，术中输血600ml。“胃溃疡出血”75天，输血1200ml，血型“O”型。
现病史
患者入院5天前无明显诱因出现饮水返呛、吞咽困难，致进食水时不能咽下而呕吐，呕吐为口腔内的食物和水，进食水少，易口渴，体重减轻，伴一过性左太阳穴区疼痛，不剧可忍，可自行缓解，并出现言语含糊不清、行走不稳，易向左偏斜，无听力减退，在外院查头CT示“左侧桥小脑角区占位性病变，伴梗阻性脑积水;双侧半卵圆中心及侧脑室前角旁脑实质低密度灶，梗塞灶?其它?”，后进一步在外院行MRI示“左侧桥小脑角-环池占位，考虑听神经瘤可能，并梗阻性脑积水，脑白质深部多发缺血灶，部分空泡蝶鞍”，未诊治，病情无明显变化。为求进一步诊治来我院。自发病以来精神状态一般，进食水少，易口渴，5天体重减轻6Kg，睡眠正常，二便正常。入院查体：Bp130/90mmHg，精神状态一般，轮椅推入病房，自主体位，查体合作。心肺腹未及异常。神经系统查体：神清，言语欠流利，构音不清，双侧瞳孔正圆、不等大，左：右=2.5mm:3.5mm，直接、间接对光反射灵敏，眼动正常，无眼震，无复视，粗测视力、视野、听力正常，咽反射消失，左中枢性面瘫，伸舌左偏，深浅感觉正常，腱反射正常，四肢肌张力正常，肌力5级，生理征存在，Romberg-sign睁眼、闭眼均向左倾倒，行走向左偏斜，指鼻试验左侧欠稳准、右侧较稳准，跟膝胫试验左侧欠稳准、右侧较稳准，余病理征未引出。
辅助检查
治疗过程
入院后组内讨论，结合患者急性病史及影像学检查，考虑外院诊断为肿瘤的依据不足，遂于完善头颅CT/CTA及DSA检查，综合考虑诊断为左侧椎动脉夹层动脉瘤。积极术前准备后于全麻下行左侧远外侧入路，椎动脉夹层动脉瘤孤立切除术。术中证实为椎动脉颅内段巨大动脉瘤，自延髓达中脑水平，呈双球哑铃形，向内压迫脑干，后组颅神经受压拉长向后移位明显，面听神经受压向后移位，三叉神经向上移位，外展神经受压向前移位。两枚动脉瘤夹夹闭椎动脉近心端及远心端，切除夹层动脉瘤。手术顺利，术中出血极少。
术后恢复
患者术后出现后组颅神经麻痹加重症状，经气管切开等治疗措施后，患者逐渐好转出院。
讨论
1.本例患者外院诊断考虑肿瘤，证据不足，无论考虑哪种肿瘤，都不典型。有经验的医师应该考虑到这种不典型表现可能是其它病变的可能性，应该进一步完善相关检查，以便进一步明确定性诊断。如本例应该考虑到血管病变的可能，应行血管方面的检查，明确诊断。因为肿瘤和血管病变的治疗方案完全不同。
2.本例椎动脉夹层动脉瘤切除时，须先找到并夹闭动脉瘤的近心端及远心端，或者其它供血分支，防止切开动脉瘤后出现不可控的大出血，导致灾难性后果。本例动脉瘤巨大，远外侧开颅寻找近心端较容易，但寻找远心端困难，安全期间应该进一步暴露远心端并阻断后再行动脉瘤切除。所幸本例术前检查提示椎动脉已经完全闭塞，并且动脉瘤壁上分支已经闭塞，术中阻断近心端，行动脉瘤切除时出血极少，动脉瘤顺利切除。这也提示我们在每一例患者术前进行必要而全面的检查是十分重要和必要的。
(参考文献略)
