神经外科三病区/刘方军 张永力 孙玉明 林达 周忠清 钱海 石祥恩
【摘要】
目的 探讨高级别颅内动静脉畸形（arteriovenous malforation，AVM）的治疗策略及并发症防治。
方法 回顾性分析2008.8~2012.8在我科采用显微手术为主结合介入、放射方法治疗的13例高级别AVM患者的临床资料。术中均应用自体血回吸收技术，2例术前行AVM部分栓塞，1例行分次手术，2例术后残留患者行伽马刀治疗。
结果 无死亡病例，1例术前持续昏迷，术后轻度改善，其余病例均得到较好恢复。13例中全切11例，次全切2例。
结论 娴熟的显微神经外科技术、科学的个体化治疗方案的制定是取得高级别AVM良好疗效的重要因素。术前辅助行栓塞技术，术中应用自体血回收技术，术后放射治疗，可以降低并发症的发生。
【关键词】颅内动静脉畸形；显微手术；并发症；栓塞；自体血回吸收高级别颅内动静脉畸形（arteriovenous malforation，AVM）是指Spetzinler-Martin分级Ⅳ-Ⅵ级的AVM。2008.8-2012.8我科以显微外科手术技术为主要手段治疗13例高级别AVM，取得了良好的手术效果，现总结经验并结合文献报道如下。
1.对象与方法
1.1一般资料
本组13例，其中男9例，女4例，年龄10-28岁，平均19±5岁。主要症状：脑出血5例，癫痫5例，头晕2例，顽固性头痛1例。
1.2影像学检查
术前行头部CT、MRI、DSA（图1）检查，均行功能MRI检查。右侧9例，左侧4例。额叶4例，顶叶3例，颞叶2例，枕叶1例，颞枕叶1例，颞顶枕1例，颞顶枕及丘脑基底节1例。大小：长径6~15cm，平均8.3cm。9例为团块型，4例为弥漫幼稚型。均为多系统供血，部分有深穿支及脉络膜动脉供血。浅静脉引流6例，深静脉引流3例，深浅静脉同时引流4例。Spetzler-Martin分级：Ⅳ级6例，V级6例，Ⅵ级l例。
1.3治疗过程
术前造影检查，要行颈外系统的血管成像，观察是否并发动静脉瘘。巨大、高流量AVM，术前尽可能行AVM部分栓塞。根据AVM病灶的部位设计切口，充分显露病变所在区域（图2）。术中应用自体血回吸收技术。翻起皮瓣，颅骨钻孔时要应用甘露醇。术中控制血压，显微镜下操作，在病变周边胶质增生带处，分离并切断供血动脉，较粗的供血动脉，可以用临时阻断夹夹闭，在病变完全切除前，一定要保留一条主要引流静脉，后切断引流静脉。残腔电凝止血，止血确切后，可敷贴明胶海绵或其它止血材料，放置引流管。术后予脱水降颅压、控制血压、调整凝血功能、抗癫痫、抗感染、高压氧及康复锻炼。残留部分可行伽马刀治疗。
2．结果
2.1疗效及并发症情况
（1）死亡及昏迷：无死亡病例，1例患者术前持续昏迷，术后轻度改善，其余患者恢复良好。（2）偏瘫：4例，其中2例术前肌力3级，1例术前肌力2级，1例术前肌力正常，术后肌力均为4级。6例术后出现一过性肌力下降，术后1个月内逐渐恢复正常。（3）偏盲：3例，右侧2例，左侧1例。（4）术腔积液及脑积水：术腔积液2例，引流后恢复；脑积水l例，行脑室一腹腔分流术。（5）头皮愈合不良1例，为巨大AVM二次手术病例。（6）癫痫：2例，其中1例术前无癫痫发作，术后出现癫痫发作。（7）感染：2例患者出现颅内感染，经应用抗生素及腰大池引流后治愈。（8）术后颅内血肿：1例巨大AVM畸形团部分切除、去骨瓣减压后血肿，二次手术清除血肿及畸形团；1例术腔少量积血，逐渐自行吸收；余病例均无出血。（9）术后残留：2例患者在丘脑及脑室内少量畸形团残留。
2.2影像学结果
术后住院期间行CT、CTA、MRI检查，10例患者出院前行DSA（图3）检查。结果显示11例全切，2例部分残留。
2.3随访
随访至今，GOS评分，5分10例，4分2例，3分1例（术前2分）。1例术前昏迷患者肌张力下降，意识稍好转。2例残留丘脑及脑室内少量畸形团行伽玛刀治疗。4例偏瘫患者，行康复治疗。癫痫2例，近2年内未再出现癫痫发作。余病例恢复至正常。
3.讨论
3.1高级别颅内AVM治疗方案的选择
目前对颅内AVM的治疗方法有介入、放疗、手术可供选择，显微手术切除AVM是理想的治疗方法，但是高级别AVM的手术难度大，致死率及致残率高，疗效差。因此，对于高级别AVM，是否应该手术治疗，争议较大。通过对本组病例的总结，我们认为，对于高级别AVM应进行积极治疗。治疗方法以显微外科手术切除为主，采取个体化的治疗方案，辅助联合介入栓塞及放疗。对于比较局限、流量较低的病变，直接手术切除；而对于范围广泛、供血动脉众多的高流量AVM，先术前栓塞，减小病变体积、降低动静脉分流量和畸形团张力后，再行手术治疗，必要时可以残留重要功能区的病变，二期实行放射治疗。本组患者有2例术前行介入栓塞，2例术后行伽马刀治疗。
3.2并发症的防治
高级别AVM手术并发症的防治贯穿整个治疗过程，包括术前的准备，术前栓塞，手术过程，术后处理，术后康复，术后残留部分的放射治疗。每个环节都应该特别重视细节问题。
3.2.1术前准备
术前造影时，应行颈外系统的造影，观察有无硬脑膜动静脉瘘，硬脑膜的供血情况，硬膜上有无回流静脉。病变位于或领近重要功能区的患者，术前行功能MRI检查，帮助判断效果，指导手术。良好充分的和患者家属进行沟通，适当降低患者家属对手术的期望值。充分备血，准备自体血回吸收装置。对于血供丰富，供血动脉明显的患者，进行术前栓塞，必要时可多次栓塞。根据影像学资料设计手术入路，充分显露病变。术前要准备双吸引器，各种型号的双极电凝器，必要时准备两个双极电凝器。
3.2.2术中过程
丰富的显微外科手术经验，娴熟的技术，优质的手术器械，配合默契的团队是手术成功的关键。先切断供血动脉，逐渐切断回流静脉，后切断主引流静脉；尽量在畸形血管团周边分离，避免进入病变内，切勿分块切除，先电凝切断非功能区及浅表部位的供血动脉，缩小病灶，减少对功能区的牵拉损伤，后切断功能区的供血动脉。术中超声，DSA，荧光血管造影，MRI，MRA可以减少术后残留的几率，应尽量应用，现在我们已经开始使用术中B超。术中控制性低血压。临近脑室者，尽可能打通残腔与脑室，留置引流管，避免术后出现残腔囊肿。重要功能区的畸形团，在保证残留部分引流静脉通畅的前提下，可以小部分残留，术后进行放射外科治疗，可取得较好的疗效。出血破入脑室，术后可能导致梗阻性或交通性脑积水，术中应以棉片阻挡脑室，防止出血流入，手术结束时要彻底清除脑室积血，反复冲洗。
3.2.3术后处理
术后控制性低血压，给予脱水药物，激素治疗，可减少术后血肿的发生，减轻脑水肿。畸形团切除后，脑血流动力学改变明显，脑水肿消退缓慢，需要较长时间脱水及激素治疗，脑水肿才能消失。对于有神经功能缺失的患者，需要行高压氧及康复治疗，可适当应用神经营养药物。累及脑室的AVM应将脑室和残腔充分打通，延长术后留置引流管时间，适当抬高位置，减少术后脑室粘连的发生。大型AVM切除后，往往脑室开放，残腔周围脑组织萎缩，形成包裹积液，穿刺外引流，部分可好转，否则应行囊肿一腹腔分流术。严重的脑积水需要行侧脑室一腹腔分流术。术前癫痫史、病变部位、畸形团大小、引流静脉、术后水肿等5个因素是术后癫痫发生的危险因素，应针对癫痫发生危险因素进行防治，以减少脑AVM术后癫痫的发生。即使术前无癫痫的病例，术后也可能发生癫痫，术后应该给予抗癫痫类药物，因手术多数累及功能区，癫痫多表现为局灶运动型发作，卡马西平、奥卡西平等药物效果较好。晚期也可能因瘢痕产生癫痫，因此抗癫痫药物要口服1-2年。
对于高级别颅内AVM应详细分析术前资料，发挥各种治疗方法的优势，扬长避短，制定以手术切除为主的综合方案，术前充分准备，术后精心管理，争取得到好的治疗效果。
（参考文献略）
