范 涛 石祥恩 吴斌 孙玉明 王守利
随着对微创外科理念的进一步认识和重视，在手术设计和实施过程中，尽量以小的手术创伤获取好的手术治疗效果已经成为每一个神经外科医生的中心理念。目前采用传统的后正中全椎板切除入路仍然是手术治疗椎管内占位性病变的主要方法。与之相比，半椎板切除入路具有手术，手术后椎体稳定性好的特点，特别是在治疗椎管内外沟通性肿瘤时，采用半椎板切除入路更加有利于对偏侧生长在椎管外侧部分肿瘤的显露和全切除。从2005年4月至2005年7月，我们采用完全半椎板切除或部分半椎板切除入路手术治疗10例椎管内占位病变，取得良好效果。
材料与方法
1.病例：椎管内外沟通性神经鞘瘤3例;椎管内囊肿2例;椎管内圆锥室管膜瘤1例;椎间盘突出3例;颈椎管狭窄1例。男：女， 2：5;平均年龄：40.5;全部行MRI检查。
2.手术治疗：根据手术前MRI影像资料，确定病变位置和生长方式，然后选用一侧半椎板切除进行手术。手术中用C-形臂X线监测定位。手术均采用侧卧位，手术侧在上;根据病变范围确定半椎板切除的大小和节段;一般不超过3个椎体节段。完全半椎板切除的外侧缘一般不超过横突关节，内侧可至棘突根部，必要时可将棘突根部椎管内侧的骨质做部分磨除并切除部分黄韧带以扩大椎管，增加硬脊膜囊的显露(图1a).对两例椎管内囊肿，实施相应节段椎板切除硬膜下囊肿切除术;对3例椎管内外沟通性神经鞘瘤，先切除椎管外肿瘤，然后磨除部分半椎板，切开硬膜，将椎管内部分肿瘤切除。部分半椎板切除，只磨除相临上下关节突内侧的部分骨质，显露范围在1.5CM以内(图1b)。对3例椎间盘突出，行相应阶段部分半椎板切除进行椎间盘摘除术;对1例颈椎管间盘膨出合并椎管狭窄，行颈4-6右侧完全半椎板切除并椎管扩大术。
3.在手术过程中，均采用脊髓肌电监测相应手术节段的脊髓神经根功能状态。
结果
3例椎管内外沟通性神经鞘瘤和1例腰骶管囊肿，手术全切除，手术后神经功能症状体征完全改善(图2a,b,c)。1例复发腰骶管囊肿，为二次手术，神经根粘连紧密，炎症发应重，只做到大部切除。手术后原临床症状完全消失。3例腰椎间盘突出，采用部分半椎板手术切除突出的髓核和间盘组织(图3a,b)。一例椎管狭窄，行颈4-6半椎板切除减压，手术后临床症状均得到明显恢复。
讨论
椎管内外沟通性肿瘤通常以神经鞘瘤多见，好发于颅-颈交界区及颈椎区。临床症状有：后颈部不适、疼痛和肩颈、上肢麻木，上肢无力及肌肉萎缩，少数病人在晚期可出现大小便控制障碍等。由于病程进展缓慢，而且早期症状很容易与在成年人多见的颈椎病和其他椎体退行性病变的症状相混淆，往往是肿瘤长到很大时才被发现。手术全切除是治疗该类肿瘤有效方法。此类肿瘤虽然是良性肿瘤，但是因为肿瘤横跨椎管内外生长，给手术全切除带来了相当的困难;同时由于肿瘤对椎体关节的侵蚀，在切除肿瘤以后，很容易引起椎关节不稳定。如果发生在颅-颈交界和颈椎区，严重者可出现突发的呼吸停止和四肢瘫痪等致命并发症。对这类肿瘤的手术治疗，目前通常采用颈背部皮肤后正中切口，切除肿瘤相应节段脊柱的棘突和椎板，然后显露并切除肿瘤。手术需要切除所有脊椎管后部和部分椎体侧方的骨质，更加容易引起手术后椎体关节的不稳定;虽然可以在肿瘤切除后将部分椎板复位，但是由于肿瘤对椎体旁骨质的侵蚀，这种简单的固定已经意义不大，有时甚至是不太可能。另外因为这类神经鞘瘤全都是偏一侧生长，采用传统的后正中全椎板切除手术入路，对偏侧生长在椎管外侧部分肿瘤的显露和全切除带来困难。
