意识障碍（disorders of consciousness, DoCs） 是唤醒和意识方面的神经精神障碍，通常由创伤、 中风或缺氧引起。意识障碍包括昏迷、植物状态 （vegetative state, VS）和微意识状态（minimally conscious state, MCS）。神经外科方面，颅骨成形术、 分流术以及神经调控手术对意识障碍是三把利刃，根 据每个患者的不同情况，予以个体化治疗方案设计。 首都医科大学三博脑科医院功能神经外科近期治疗的 一名脑梗死后两次脑出血意识障碍的患者，经过分流、 脊髓电刺激术（spinal cord stimulation, SCS）以 及颅骨成形术，明显改善了患者的意识水平。
病例一
Part.01 一般情况
患者，女，41 岁，2021 年 12 月 2 日因突发右侧肢体麻木无力，言语障碍，进行性加重，就诊于昆 明某医院，完善检查后考虑急性脑梗塞，急诊行“全 脑血管造影术 + 左侧颈动脉球囊扩张 + 支架植入术”， 术中见左侧大脑中动脉闭塞，左侧颈内动脉 C1 段夹 层并管腔闭塞，手术顺利，管腔通畅良好，术后见左 侧基底节区高密度影，暂予以保守观察，手术当晚突 然出现瞳孔散大，行头部 CT 提示中线结构明显向右 侧移位，脑疝形成，12 月 3 日急诊行颅内血肿清除 + 去骨瓣减压术，术后病情危重，呼吸机辅助呼吸，后 因肺部炎症加重行气管切开，积极对症治疗后生命体 征逐渐平稳，但自介入手术后患者意识未恢复清醒。 后续患者家属积极努力予以康复治疗，于 2022 年 2 月做高压氧期间再次出血，明确病情后当地医院不建 议进一步处理，予以保守治疗，出血后患者意识障碍 进一步加深。为求诊治，来首都医科大学三博脑科医 院，以“意识障碍”收入院。
入院查体：意识障碍，查体不配合，气管切开状 态，鼻饲状态，不能言语，双瞳左：右 =5mm： 2.5mm，左侧对光反射消失，右侧对光反射迟钝，四 肢无自主活动，四肢肌张力增高，双上肢肢体肌力 I 级， 双下肢 0 级。左额颞顶颅骨缺损，大小约 10×12cm。
Part.02 术前评估
1. 头 CT 平扫：左侧大面积软化灶，左侧颅骨缺 损，脑积水（图 1）。
图 1 头 CT 示左侧大面积软化灶，左侧颅骨缺损，脑积水
2.CRS-R 评分：2 分（听觉：1 分，视觉：0 分， 运动：0分，言语反应：0分，交流：0分，唤醒度：1分）
3. 听觉诱发电位：左侧异常（I、III、V 波潜伏 期延长），右侧大致正常。 躯 体 感 觉 诱 发 电 位（SSEP）：右 侧 正 中 神 经 SSEP（N20 波分化差、潜伏期延长、波幅减低）， 左侧正中神经 SSEP 正常范围。
4. 脑功能监测评估报告：于 Cz、Fz 可见 MMN 波 形 分 化 良 好， 潜 伏 期 152-202ms， 波 幅 1.61- 3.06uV，提示意识状态为微意识状态（图 2）。
图2 于 Cz、Fz 可 见 MMN 波 形 分 化 良 好， 潜 伏 期 152-202ms，波幅 1.61-3.06uV
5. 视频脑电（4h）：间歇期：1. 背景活动减弱， 左侧半球；2. 慢波活动增多（持续性），左侧半球 >右侧半球；3. 癫痫样放电，脑区性，左侧额、中央 区著。睡眠：未见典型睡眠期波形（图 3）。
图 3 间歇期：1. 背景活动减弱，左侧半球；2. 慢波活动增多（持 续性），左侧半球 > 右侧半球；3. 癫痫样放电，脑区性，左侧额、 中央区著
活化实验：睁闭眼：欠合作；压眼眶刺激：出现 快速眼睑眨动；压人中刺激：未见反应；压食指刺激： 未见反应；瞳孔对光反射：双侧反射迟钝。
Part.03 会诊与手术
经中心讨论，考虑患者脑积水，颅骨缺损处脑组 织膨出，同时患者身体状况较差，不能耐受多次手术， 于 2023-××-×× 一期行脑室腹腔分流术降颅压， 同 时 行 脊 髓 电 刺 激 器 植 入 术（spinal cord stimulation, SCS）。
图 4 置良好 脑室腹腔分流术术后复查 CT，未见出血，分流管脑室端位
图 5 左图：术前根据颈椎 CT 三维重建棘突形态确定颈 5 棘突（蓝 色箭头）右图：术中咬除颈 5 棘突及椎板，电极从咬除的颈 5 椎 板处进入，放于颈 2- 4 硬膜外（红色箭头）
Part.04 术后程控与预后
术后开始刺激，使用双排触点的外科电极和刺 激器进行治疗。开机模式为 A 组与 B 组交替进行，A 组模式开机后可见患者双上肢以颈阔肌为主的抖动， B 组模式开机后可见双上肢肌张力改变。
CRS-R 评分：6 分（听觉：2 分，视觉：2 分，运动： 0 分，言语反应：0 分，交流：0 分，唤醒度：2 分）。
患者颅内压力下降，膨出脑组织回落，2 周后行 颅骨修补术。
图 6 刺激参数设置
图 7 颅骨修补术后复查头部 CT 良好
术后 3 周复查脑电图：视频脑电（4h）：间歇 期：1. 背景活动减弱，左侧半球；2. 未记录到癫痫 样放电。活化实验：睁闭眼：欠合作；压眶刺激：出 现躲避；压人中刺激：出现躲避；压食指刺激：出现 躲避；声音刺激：出现眨眼反应；睡眠：可见顶部尖 波，12-14 次 / 秒纺锤波；左侧纺锤活动减弱。
Part.05 治疗效果
患者治疗后意识水平明显提高，CRS-R 量表评 分从 2 分提高至 6 分，脑电图明显改善，记录到的慢 波活动明显减少，未记录到癫痫样放电。
图 8 术后脑电图：视频脑电（4h）：间歇期：1. 背景活动减弱,左侧半球；2. 未记录到癫痫样放电
Part.06 讨论
1. 颅骨成形术、分流术以及神经调控手术对意 识障碍是三把利刃，颅骨成形术和分流术有助于稳 定患者颅内状态，促进患者恢复。在本例中使用的 神经调控技术 SCS 促醒机制是在脑干网状激活系统 的起始部增强意识冲动的输入，且能调节大脑供血 及神经递质的释放，促进患者意识水平提高。
2. SCS 的重点在于术前对患者意识水平的评 估，包括大脑结构、脑电图、诱发电位等，以及术 后刺激参数的调试。已发表的研究报道提出，SCS 在中高频段（50-100Hz）的刺激效果较好，在低 频段（5-20Hz）也是一个有效的刺激范围。最近的 研究再次证实，SCS 的 5Hz 和 70Hz 电刺激具有更 好的临床疗效。我们使用 5Hz 和 70Hz 两个频率， 210us 脉宽，两个频率根据每个患者反应情况设置 个体化的刺激强度。
3. Giuseppe Maria Della Pepa 等回顾分析 了全球 308 例 VS 患者接受 SCS 治疗，51.6% 的患 者临床症状得到改善，对外界环境的反应也得到改 善。3 项研究报告了 53 名 MCS 患者，SCS 的有效 率为 63%。同时 SCS 治疗 DoCs 不良事件发生率为 8.1%，具有相当高的疗效和***性。
Part.07 展望
目前已有的研究表明 SCS 对于治疗意识障碍 具有明确的疗效，且具有较高的手术***性。首都 医科大学三博脑科医院在对意识障碍病人的术前评 估、手术治疗及术后程控具有丰富的经验。正如这 位病人，在我们正确的评估及合理的手术安排下， 病人意识水平得到明显提升，且在随后根据患者反 应调整的 SCS 刺激下，相信患者的意识水平将不 断提高。
