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抗疫进行时丨访孙永兴教授:疫情全面开放后,新冠感染患者围术期管理再思考

三博脑科医院 新闻动态

文源:围术期医学论坛

新冠肺炎疫情是新中国成立以来发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件。随着病毒不断变异,其传播速度与致病能力都在发生变化,我国疫情防控策略也在不断优化和调整。近期,随着疫情防控政策逐步放开,新冠感染手术患者越来越多,为此,围术期医学论坛特别策划“抗疫进行时”系列访谈,邀请相关领域专家分享临床经验。本期内容我们邀请到北京非公立医疗机构协会麻醉专业委员会主任委员、首都医科大学三博脑科医院孙永兴教授分享疫情全面开放后,新冠感染患者围术期管理的几点新思考。

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孙永兴教授表示,2022年12月7日,国家疫情防控策略放开以后,到目前为止,应该说疫情大流行趋势已经形成,有不同比例的轻型、重型和危重型患者,防治形势非常紧迫,尤其是对于重型和危重型患者。医护人员作为早期接触感染者的密接者,不可避免地也受到了大面积感染。麻醉医生作为临床一线救治主力军,即将面临“新形势和新战场”的诸多挑战。

(1)麻醉医护人员减员情况严重。麻醉医生作为直接接触急救、急诊手术和重症新冠病毒感染患者的一线人员,是较早感染新冠病毒的一批人,很多麻醉医护人员被感染出现高烧、咳嗽、周身酸痛无力等轻重不等症状,被迫在家隔离休息或者住院治疗,造成麻醉科人员减员情况非常严重,给原本就人力不足的科室运行带来很大压力。

(2)麻醉医护人员基础疾病加重和复阳风险增加。由于临床急诊、限期手术、重症患者等都需要尽快处理,很多麻醉医护人员在症状稍有缓解时就返岗,带病坚持工作,增加了基础性疾病加重的风险。因此,阳过之后很快返岗的麻醉医护不能过度疲劳强撑,需要劳逸结合。也不能认为已经阳过了,短时间可能不会再感染而放松防护意识,因为医护人员每天工作接触大量感染患者,由于病毒分型、载量等不同,因此病毒还会乘虚而入再次侵犯机体导致医护人员复阳发病。

(3)麻醉医护人员工作重心的部分改变。在疫情大流行期间,麻醉医护人员的工作内容和重心可能会有部分变化,由原来的日常择期手术、恢复室以及重症诊疗转变为大量的新冠患者救治,例如手术室外的气管插管、呼吸管理、循环管理和心肺复苏等抢救性工作。因此,麻醉科要提前做好相关物品和药品的准备,以及相关理论的复习、实践的演练和培训,以便随时应对突发情况。

(4)麻醉医生需要走向“新战场”。随着防疫工作重心从防控感染转到医疗救治,尤其是应对重症患者救治,各家医院已进行了医疗资源整合和专业业务调整来应对。麻醉医生做好本职麻醉和重症工作的同时,还需做好奔赴院前急救的准备,例如医院急诊科第一线、120救护车第一线等。此外,麻醉科也要做好扩大业务范围的准备,例如新增麻醉重症监护室(AICU)或者扩大床位、麻醉恢复室(PACU)向ICU或AICU的功能转变等。

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精准全面的术前评估可以为手术策略的制定和实施提供有力的保障。孙教授表示,对近期感染新冠病毒的手术患者,尤其是还有症状的拟手术患者,麻醉医生应与外科医生充分沟通并了解拟手术原发疾病病情,评估手术的危急程度和风险因素,评估手术时机并充分告知患者家属。此外,对于近期感染新冠病毒拟行急诊手术或限期手术患者,麻醉前推荐重点了解以下情况:

①生命体征、新冠病史和分型、基础疾病史(慢性肺病史、高血压、糖尿病、心脏病史、肥胖等)。

②新冠感染者根据感染严重程度实施个体化治疗和病情进展。(目前多参照中国新型冠状病毒肺炎诊疗方案试行第九版实施)。

③实验室检查:血常规、C反应蛋白(CRP)、动脉血气分析(注意记录吸氧条件)、凝血功能(包括D-二聚体)、心肌酶学检查、肝肾功能等生化检查、神经末端前体脑利钠肽(NT-proBNP)/脑钠肽(BNP)等。

④物理诊断检查:心电图、胸部CT、下肢静脉血管超声检查(必要时)等。

⑤术前相关科室会诊处置建议。

⑥完善知情同意书,需要详细交代新冠患者围术期重要脏器合并症,如严重低氧血症、呼吸衰竭、静脉血栓性疾病(下肢静脉血栓、肺栓塞等)、心脏疾病(心肌炎、心肌梗死等)、肝肾功能不全、脑卒中等,必要时上报医务处重危手术备案。

⑦访视医生应做好严密个人防护。

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疫情防控政策放开以后,老年患者依然是新冠感染和死亡的高危人群。90%以上的老年患者患有基础性疾病,感染新冠后病情进展可能会比较快,引发其他并发症,导致手术和围术期风险显著增加。因此,围术期需要更加细致的管理,关于高龄新冠患者围术期管理,孙教授提出以下几点关键建议:

首先,对于近期感染新冠的老年患者,重视术前的新冠感染严重程度,尤其是重症和危重症感染者,充分评估手术的紧迫性和必要性,急诊疾病和新冠感染肺功能损害可导致老年患者术前并存的基础疾病进一步恶化,甚至引发其他脏器严重并发症,择期和限期手术建议延期,急诊手术充分评估后可谨慎实施。

其次,了解老年患者的基础疾病史(慢性肺病史、高血压、糖尿病、心脏病史、认知障碍、肥胖、营养状态等),重视新冠感染早期的治疗,包括抗病毒药物、发热处理、吸氧、化痰止咳、激素治疗等,同时对基础疾病进行术前会诊和处理,评估原发急诊疾病、手术类型和方式对全身循环和呼吸的影响,评估术中预计出血量和气道条件等情况,还要特别关注老年患者的呼吸氧合、水电解质和营养状况。

再次,重视麻醉方式的选择,其原则是既满足外科手术的麻醉需求,同时在手术麻醉状态下避免严重干扰各脏器生理功能,尽量减少严重合并症。有证据表明,在能够保证呼吸氧和的情况下,应用局麻、神经阻滞麻醉可以减少全身麻醉肺部并发症。全身麻醉管理需要肺保护策略、防止低氧血症,做好液体和循环管理、抗应激管理,同时针对基础疾病积极实施治疗。

最后,关注围术期管理要点:新冠病毒感染以肺功能损害为主要特征,术中除常规监测,还应该加强呼吸功能监测如肺顺应性、气道压力、氧合指数、动脉血气分析等,实施术中肺保护策略;加强目标导向性输液管理、循环功能管理(必要时行食道超声监测心功能)、凝血功能监测管理(术中及术后监测)以及积极预防静脉血栓性疾病(抗凝治疗,预防深静脉血栓形成和肺栓塞)。同时,还要关注急性心肌损害以及术后镇痛时呼吸功能的监测。

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