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织密“安全网”三博脑科多措并举强化医保基金网格化监管

三博脑科医院 新闻动态

医保是就诊患者的“看病钱”“救命钱”。首都医科大学三博脑科医院推行医保网格化监管模式,纵向“一竿子到底”建立三级垂直管理架构,横向“无盲区”多部门联动扩大监管覆盖范围,同时借助信息化手段提升监管效能,多措并举织密、织牢医保基金“安全网”,确保医院医保基金的每一分钱都用在就诊患者看病就医上。

构建“横纵结合、联动负责、无缝对接”的网格化监管体系

首都医科大学三博脑科医院将医保管理工作列为全院的中心任务,建立了从医院到科室再到工作人员的三级垂直管理架构,医保管理工作领导小组是医院医保管理体系中的管理决策指挥中心,在做好“顶层设计”、牵头抓总的同时院长亲自挂帅担任组长,全面加强对医保管理工作的领导。

中层管理部门负责医保管理工作的具体组织和落实,医保办、医务部、护理部、药剂科、病案科、采购部、财务部及临床各科室各自负责执行与医保相关的规定政策,责任清晰,任务具体;同时还经常性开展上下联动督查和部门联动督查,主管院长与职能部门每周深入病房开展综合督导检查和专项检查,重点对挂床住院、分解住院、高值耗材使用、多收费、超适应症用药、病历书写等情况进行检查。

为将监管触角延伸到最末梢,三博脑科医院实行医保科室专员+物价专员分科室、分片包抓监管机制,8名医保科室专员和物价专员分别对接8个临床科室,每天深入临床一线,对每个医保运行指标进行分析。每个临床科室还设置一名医保管理员,由医生或骨干护士担任,负责检查监督本科室各种医疗保险规定实施情况、科内各类医保文件的上传下达、登记整理及保管工作以及医保政策知识的宣传工作。

与此同时,三博脑科医院运用“互联网+”信息化手段,填补人工审核短板,填充网格化监管空白,实现对医保基金全过程、全方位、无死角、无漏洞监管。以医院购买引进基于HIS系统的智能管理模块应用为例,在临床路径管理系统、院感管理系统、合理用药系统、医保审核智能系统中完善医保医药政策的嵌入,做到事前提醒;在医生诊疗过程中,对于违反前述规定的情况,通过信息系统实时提醒,实现实时监控,事中预警。

多举措保障网格化监管体系运行

强化制度建设。三博脑科医院专门制定了就诊管理、物价收费等制度,严格出、入院标准,对门诊、入院、出院等各流程均设有严格的医保资格审查流程,坚决杜绝挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、违规收费等骗保、套保违法行为的发生。去年6月份,医院门诊医生在接诊参保人刘某过程中通过严格审查医保资格,发现其有虚假陈述受伤,详细询问盘查得知,刘某为套取医保基金,将工作中受伤描述为家中受伤,意图由工伤报销的费用使用医保基金报销。医生上报后及时中止了该诊疗服务,并对其进行了严厉的批评教育。

强化政策培训学习。三博脑科医院不定期组织面向全体医务人员、医保重点科室人员、特殊科室的多层次医保政策培训,不断强化学习,提升理论水平和专业技能,促进医保管理工作在学政策、知政策、懂政策的基础上顺利进行。

强化考核及奖惩。制订医保考核办法与考核指标,按月对科室进行考核,并将考核结果与管理层和临床医护人员绩效等挂钩。例如,在药品和耗材占比管理上,医院根据各科室具体情况设定相应指标,对于超出指标的科室及相关人员给予处罚。

高质量医保监管促患者与医院共同受益

高质量的医保监管能够有效确保医保基金的安全运行。近几年来三博脑科医院医保基金监管工作一直保持平稳有序开展,各项指标均达到医保政策要求,近三年未发生一起套保、骗保行为,在北京市和海淀区两级医保监管部门的多次督查中受到肯定。

同时,参保患者也切实享受到高质量监管带来的实惠,医疗费用个人负担较之前进一步减轻。2019年6月,三博脑科医院按照北京市委、市政府有关决策部署,积极参与医耗联动综合改革,并同步加强医保管理,不折不扣落实相关政策,改革后门诊次均费用下降1.6%,住院次均费用下降5.66%。

严密有力的医保监管体系在有力维护基金安全的同时,也引导医院不断规范诊疗行为、提升服务能力,促使医院现代化管理水平不断提升。首先,依法执业的“红线”更加清晰;其次,病案质量与管理更加规范;第三,医保也使患者医疗质量与费用控制更有保证。三博脑科医院各项医疗考核指标均达国家标准,实现医疗零事故。同时在医疗质量持续改进的基础上,注重医疗费用控制,对患者病情进行合理诊疗、合理检查、合理用药,杜绝诱导医疗和过度诊疗,将医疗费用控制在合理水平,其中药品加耗材占住院总医疗费用的比例30%左右,减少了患者不必要的开支花费。

2009年2月,三博脑科医院被批准为北京市第十四批医保定点医疗机构,2021年1月批准为跨省异地就医普通门(急)诊实时结算定点医疗机构,2021年4月成为国家医疗保障疾病诊断相关分组付费改革试点医疗机构。2018年,国家卫生健康委、国家发展改革委等六部门印发《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》,三博脑科医院作为现代医院管理制度试点单位中仅有的两家社会办医之一入选。这些都是对三博医保基金监管和现代化管理水平的肯定。


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