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脑脊液鼻漏怎么办?专家堵漏有新招 ——新“三明治”法封堵脑脊液鼻漏

三博脑科医院 常见问答

说起“脑脊液鼻漏”这个病,可能很多身体健康的朋友并不熟悉,脑脊液是什么?鼻漏是怎么回事?而做过脑部手术的患者对这个病都很清楚,虽然并不一定会发生在自己身上,但是医生在术前手术风险告知里边都会提到这个并发症。通俗的说,脑脊液鼻漏就是大脑里边的液体从鼻孔流出来,而且可能会经常流。

那为什么会发生脑脊液鼻漏? 脑脊液鼻漏会有什么危险吗? 有没有什么好办法可以堵住不让它漏呢? 那为什么会发生脑脊液鼻漏? 脑脊液鼻漏会有什么危险吗? 有没有什么好办法可以堵住不让它漏呢? 那为什么会发生脑脊液鼻漏? 脑脊液鼻漏会有什么危险吗? 有没有什么好办法可以堵住不让它漏呢? 那为什么会发生脑脊液鼻漏?脑脊液鼻漏会有什么危险吗? 有没有什么好办法可以堵住不让它漏呢? 先来看首都医科大学三博脑科医院神经内镜中心的病例。

今年28岁的王女士几年前因为月经不调,右眼视力下降,到当地医院做检查,发现大脑里长有垂体瘤,在外院做了开颅手术,术中肿瘤有残留未全切。2013年又做了显微镜下经蝶手术,将上次剩余的肿瘤全部切除,手术后王女士状况很好,每年都按时复查,肿瘤没有复发。到了2017年8月,有次低头干活的时候出现脑脊液鼻漏(右侧鼻腔),开始量比较少,时有时无,王女士没有在意。后来逐渐加重,量越来越多,次数也更加频繁,低头后就出现液体从鼻腔流出,平躺时没事,王女士于是在2018年6月去医院就诊,医生说她经鼻子手术后都5年了,继发脑脊液鼻漏的可能性不大,先观察看看。今年2月初,王女士在家中洗澡后发生头痛,然后出现高烧,对症治疗后稍有好转,可是不久就出现了意识障碍,不认识家里人,对外界刺激没有任何反应。家人急忙将她送到医院救治。王女士在当地医院住院18天情况没有好转,在医生的联系下转到首都医科大学三博脑科医院治疗。

三博神经内镜中心任铭主任了解病情后,判断患者很可能是迟发性脑脊液鼻漏,鼻漏逆行感染引发了颅内感染。王女士入院后化验提示脑脊液白细胞升高,蛋白增高,葡萄糖和氯化物降低,头颅CT可见鞍底骨质缺损,颅内积气,核磁显示右侧枕角少量积脓。检查结果证实了任铭主任的判断,患者脑膜炎、颅内感染,导致意识障碍。而发生颅内感染的原因就跟脑脊液鼻漏有关,鼻腔的病菌和外界的气体经漏口进入了颅内。

任铭主任表示:

患者脑脊液漏持续1年多,且有颅内感染征象,需要尽快手术治疗,手术目的是修补脑脊液漏口,修复机体与外界的屏障。

手术修补常见的有开颅及经鼻两种入路。患者既往两次手术史,头颅CT提示鞍底缺损,蝶窦开放,第二次行显微镜经鼻入路垂体瘤切除术,粘膜瓣应该仍然尚存,因此这次手术可行内镜下经鼻入路脑脊液漏修补术,争取一次修补成功,防止以后脑脊液鼻漏再次发生,然后再给予患者积极抗感染治疗才能有效。

术前CT可见鞍底骨质缺损,颅内积气

术后CT可见鞍底骨性重建(红箭头所示)

任铭主任介绍:常用的脑脊液鼻漏修补是用肌肉、筋膜、脂肪等自体组织或医用合成修复材料等铺盖漏口,实施压迫,或用生物胶粘合,这种修补方法虽然也是多层修补,但是并不十分牢固,因为所有的修补材料都是离体状态的,离体的组织缺乏血运,可以出现修复材料生长不良甚至坏死。本例患者在手术中采用新的“三明治”封堵法,在显露右侧蝶窦开口后,首先制作带蒂右侧鼻中隔粘膜瓣,翻转后置鼻咽部备用,然后磨除蝶骨嘴及蝶窦腹侧壁进入窦腔,去除窦内瘢痕组织及前次手术填塞物,充分暴露鞍底骨质缺损区,去除周边粘膜及纤维增生组织露出光滑的骨面,镜下探查术区,仔细寻找漏口,确认唯一漏口后覆盖可吸收人工硬膜,取鼻中隔骨片嵌入破损区行颅底重建,最后将备好的带蒂右侧鼻中隔粘膜瓣广泛贴覆于鞍底骨质表面,生物胶封固。整个封堵过程需要用三层材料,一层一层覆盖压迫,所以形象的称为“三明治”封堵法。手术共用时1个小时顺利结束。任铭主任强调,这种方法修补鼻漏牢固安全,可以实现“一劳永逸”,重建的组织一个月后就能全部长好,三个月后患者可以乘坐飞机。

术中照片:左图绿色圈显示修补的鞍底骨片;右图黄色圈显示贴覆鞍底的带蒂鼻中隔粘膜瓣

手术修补成功后,医生们对王女士的颅内感染悉心治疗,给予持续腰大池引流,并静点抗生素,王女士很快就清醒过来,情况一天比一天好,康复出院。

任铭主任介绍,像王女士这样的情况,脑脊液鼻漏合并颅内感染,一定要先堵漏,再消炎,同时给予腰大池引流,将炎性脑脊液都引流出来,患者就会渐渐康复。脑脊液鼻漏是脑脊液通过颅底或其他部位骨质缺损处流出,经过鼻腔,最终流出体外。原因多为创伤引起,可在数天、数周或数年后出现,主要表现为鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体。保守治疗时要卧床休息,半坐位,防止感冒,保持大便通畅,不要行屏气、擤鼻及咳嗽等增加颅内压动作;保持鼻腔局部清洁及脑脊液流出畅通,避免局部堵塞导致脑脊液逆流,同时应用抗生素,对于保守治疗无效者,应积极采取手术治疗封堵漏口。

任铭主任表示:

目前成熟的漏口修补方法为神经内镜下“三明治”修补法,关键修补层次为三层:硬膜下嵌入漏口层、硬膜外贴覆层,和带蒂粘膜瓣骨面贴覆层,尤其最后一层粘膜瓣贴覆层由于是带血运的组织,因而愈合能力大大提高。

本例患者由于5年后出现鼻漏,考虑与前次手术鞍底骨质缺损,缺乏骨性支撑有关,因而我们取鼻中隔的薄骨片为患者同时进行了颅底骨性重建。


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