脑脊液鼻漏怎么办？专家堵漏有新招 ——新“三明治”法封堵脑脊液鼻漏

说起“脑脊液鼻漏”这个病，可能很多身体健康的朋友并不熟悉，脑脊液是什么?鼻漏是怎么回事?而做过脑部手术的患者对这个病都很清楚，虽然并不一定会发生在自己身上，但是医生在术前手术风险告知里边都会提到这个并发症。通俗的说，脑脊液鼻漏就是大脑里边的液体从鼻孔流出来，而且可能会经常流。

今年28岁的王女士几年前因为月经不调，右眼视力下降，到当地医院做检查，发现大脑里长有垂体瘤，在外院做了开颅手术，术中肿瘤有残留未全切。2013年又做了显微镜下经蝶手术，将上次剩余的肿瘤全部切除，手术后王女士状况很好，每年都按时复查，肿瘤没有复发。到了2017年8月，有次低头干活的时候出现脑脊液鼻漏(右侧鼻腔)，开始量比较少，时有时无，王女士没有在意。后来逐渐加重，量越来越多，次数也更加频繁，低头后就出现液体从鼻腔流出，平躺时没事，王女士于是在2018年6月去医院就诊，医生说她经鼻子手术后都5年了，继发脑脊液鼻漏的可能性不大，先观察看看。今年2月初，王女士在家中洗澡后发生头痛，然后出现高烧，对症治疗后稍有好转，可是不久就出现了意识障碍，不认识家里人，对外界刺激没有任何反应。家人急忙将她送到医院救治。王女士在当地医院住院18天情况没有好转，在医生的联系下转到首都医科大学三博脑科医院治疗。

三博神经内镜中心任铭主任了解病情后，判断患者很可能是迟发性脑脊液鼻漏，鼻漏逆行感染引发了颅内感染。王女士入院后化验提示脑脊液白细胞升高，蛋白增高，葡萄糖和氯化物降低，头颅CT可见鞍底骨质缺损，颅内积气，核磁显示右侧枕角少量积脓。检查结果证实了任铭主任的判断，患者脑膜炎、颅内感染，导致意识障碍。而发生颅内感染的原因就跟脑脊液鼻漏有关，鼻腔的病菌和外界的气体经漏口进入了颅内。

任铭主任表示：

患者脑脊液漏持续1年多，且有颅内感染征象，需要尽快手术治疗，手术目的是修补脑脊液漏口，修复机体与外界的屏障。

手术修补常见的有开颅及经鼻两种入路。患者既往两次手术史，头颅CT提示鞍底缺损，蝶窦开放，第二次行显微镜经鼻入路垂体瘤切除术，粘膜瓣应该仍然尚存，因此这次手术可行内镜下经鼻入路脑脊液漏修补术，争取一次修补成功，防止以后脑脊液鼻漏再次发生，然后再给予患者积极抗感染治疗才能有效。

任铭主任介绍：常用的脑脊液鼻漏修补是用肌肉、筋膜、脂肪等自体组织或医用合成修复材料等铺盖漏口，实施压迫，或用生物胶粘合，这种修补方法虽然也是多层修补，但是并不十分牢固，因为所有的修补材料都是离体状态的，离体的组织缺乏血运，可以出现修复材料生长不良甚至坏死。本例患者在手术中采用新的“三明治”封堵法，在显露右侧蝶窦开口后，首先制作带蒂右侧鼻中隔粘膜瓣，翻转后置鼻咽部备用，然后磨除蝶骨嘴及蝶窦腹侧壁进入窦腔，去除窦内瘢痕组织及前次手术填塞物，充分暴露鞍底骨质缺损区，去除周边粘膜及纤维增生组织露出光滑的骨面，镜下探查术区，仔细寻找漏口，确认唯一漏口后覆盖可吸收人工硬膜，取鼻中隔骨片嵌入破损区行颅底重建，最后将备好的带蒂右侧鼻中隔粘膜瓣广泛贴覆于鞍底骨质表面，生物胶封固。整个封堵过程需要用三层材料，一层一层覆盖压迫，所以形象的称为“三明治”封堵法。手术共用时1个小时顺利结束。任铭主任强调，这种方法修补鼻漏牢固安全，可以实现“一劳永逸”，重建的组织一个月后就能全部长好，三个月后患者可以乘坐飞机。

手术修补成功后，医生们对王女士的颅内感染悉心治疗，给予持续腰大池引流，并静点抗生素，王女士很快就清醒过来，情况一天比一天好，康复出院。

任铭主任介绍，像王女士这样的情况，脑脊液鼻漏合并颅内感染，一定要先堵漏，再消炎，同时给予腰大池引流，将炎性脑脊液都引流出来，患者就会渐渐康复。脑脊液鼻漏是脑脊液通过颅底或其他部位骨质缺损处流出，经过鼻腔，最终流出体外。原因多为创伤引起，可在数天、数周或数年后出现，主要表现为鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体。保守治疗时要卧床休息，半坐位，防止感冒，保持大便通畅，不要行屏气、擤鼻及咳嗽等增加颅内压动作;保持鼻腔局部清洁及脑脊液流出畅通，避免局部堵塞导致脑脊液逆流，同时应用抗生素，对于保守治疗无效者，应积极采取手术治疗封堵漏口。

任铭主任表示：

目前成熟的漏口修补方法为神经内镜下“三明治”修补法，关键修补层次为三层：硬膜下嵌入漏口层、硬膜外贴覆层，和带蒂粘膜瓣骨面贴覆层，尤其最后一层粘膜瓣贴覆层由于是带血运的组织，因而愈合能力大大提高。

本例患者由于5年后出现鼻漏，考虑与前次手术鞍底骨质缺损，缺乏骨性支撑有关，因而我们取鼻中隔的薄骨片为患者同时进行了颅底骨性重建。